אנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס הוא מצב פתולוגי בו תאי רירית הרחם מתפזרים באגן האישה במקומות שונים, בעיקר בשחלות, חצוצרות, רצועות החזקת הרחם (סקרואוטריניות), מעי, שלפוחית השתן, נרתיק, רקטום, צלקות מניתוחי בטן קודמים ולעיתים נדירות אף בסרעפת ובמוח.

למה גורמת אנדומטריוזיס

המחלה גורמת לרוב לכאבי אגן המתעצמים עם השנים ומופיעים בעיקר בעת קבלת הוסת. לעיתים נשים הלוקות במחלה לא יכולות לתפקד מספר ימים בשל עצמת הכאבים ונאלצות להשתמש במשכחי כאבים באופן קבוע בימים אילו. אצל חלק מהנשים יכולים להיות כאבים בעת יחסי אישות, ואצל אחרות ליקוי פיריוני כתוצאה מהידבקויות הנוצרות בין אברי הרביה לאיברי מערכת העיכול בשל נוכחות רקמת האנדומטריוזיס במקומות אילו.

מי עלולה ללקות במחלה זו ומה שכיחותה

מחלה זו פוגעת בכ-5-10% מהנשים בגיל הפוריות, ויש לה נטיה גנטית למרות שגן ספציפי טרם אותר.
התופעה שכיחה יותר בנשים המקבלות טיפולי פוריות (עד50%) ונחשפות לרמות גבוהות של הורמון האסטרוגן הגורם לשיגשוג רקמה פתולוגית זו במקומות שצויינו לעיל. עקב ההידבקויות והתהליך הדלקתי שתאים אילו נוטים לצור בבואם עם רקמה בריאה באגן הנשי, נוטות נשים אילו לסבול מכאבי אגן כרוניים (עד 80%) והתקפיים וליקויי פוריות.

מהן התופעות הקליניות של אנדומטריוזיס

אצל רוב הנשים התלונה העיקרית תהיה כאבי אגן או "כאבי מחזור" בדרגות חומרה שונות.
בחלק מהנשים הכאבים פרוגרסיבים עם השנים והולכים ומחמירים בעיקר בנשם שאינן נוטלות גלולות למניעת הריון.
בנשים אחרות יתכנו תסמינים רגשיים של עייפות וחולשה, נטייה לדיכאון, כאבים ו/או דימום ביציאות בעת הוסת, ותלונות אורינריות כולל השתנה דמית בעיקר בעת הוסת
באופן נדיר יתכנו תסמינים כגון כאבי ראש וסתיים עזים וממוקדים או פליטת כיח דמי בעת הוסת.
כל התסמינים האילו אופיינים לאנדומטריוזיס, ומחמירים בעיקר סביב הוסת החודשית.
בחלק מהנשים שלהם נגעי אנדומטריוזיס בחית שבין הנרתיק לרקטום יתכנו כאבים בעת קיום יחסים ובעיקר בעומק.
בעיות פוריות-ככל הנראה הידבקויות של החצוצרות וחסימתן עם רקמת אנדומטריוזיס, ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות), או עצם קיום תאי רירית הרחם באגן הגורמים להפרשות חומרי דלקת ומתווכים בין תאיים (ציטוקינים) המשבשים את תהלכי הביוץ, ההפרייה והשרשת הריון.

איך מאבחנים אנדומטריוזיס

האבחון הוא קשה, ועקב סמנים לא ספציפים בתחילת המחלה, אצל נשים רבות מתעכב האיבחון בממוצע של 6-8 שנים. הסיבות הן קרוב לוודאי שנשים רבות מורגלות בהתמודדות עם כאבי מחזור קשים מגיל צעיר, שימוש בגלולות למניעת הריון שמטשטש האבחנה, ומודעות נמוכה לקיום המחלה בין רופאי המשפחה ורופאי הנשים בקהילה.
בכדי לאבחן המחלה באופן מוחלט יש צורך בתשובה היסטלוגית שתדגים תאי רירית רחם ומשתית בדגימות מאגן האישה שנלקחות בלפרוסקופיה ניתוחית.
אולם ניתן להסתפק במרבית המקרים באיבחון ע"י בדיקה גינקולוגית ידנית מקיפה, המאפשרת איתור נגעים הן שחלתיים והן אגניים (נודול רקטוגינלי-Rectovaginal Nodule)- הבודק ממשש מעין גירגור ע"ג הרצועות שמחזיקות את הרחם באגן, קיצורן והגבלה בתנועת הרחם והשחלות, ולעיתים ציסטות שחלתיות.
בדיקת אולטרסאונד גינקולוגי- מאפשרת הדמיית ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות), נודולים, ולעיתים אף הידבקויות מאסיביות.
בחלק מהנשים שלהן תסמינים אורולוגיים יש מקום לבצע אולטרסאונד כליות ואף ציסטוסקופיה לאתר הנגעים בדרכי השתן
ובנשים אחרות ע"י אולטרסאונד טרנס-רקטלי ניתן לאתר נגעי אנדומטריוזיס שלעיתים חודרים את שכבות המעי.
סמן שחלתי Ca-125-גם כלי עזר באיבחון, רמתו עשויה להגיע עד 200 במקרים קשים של אנדומטריוזיס. אך לא בכל המקרים רמתו תהיה מוגברת.
MRI אגני- בחלק מהמקרים ניתן לדמות נגעים מרכבים ברצפת האגן או בדופן הרחם (אדנומיוזיס-Adenomyosis).

טיפולים באנודמטריוזיס: איזה טיפול מתאים למי

האומנות האמיתית במחלה זו לאחר איבחונה הוא התאמת הטיפול הנכון.
כיוון שמדובר במחלה מרכבת וקשה לאיבחון ושלה פנים רבות ושונות מאישה לאישה, אני נותן דגש להיכרות מקיפה עם האישה, בדיקות והתאמת הטיפול עד כמה שניתן בהתאם לציפיות.
אצל נשים צעירות רבות טיפול תרופתי (גלולות למניעת הריון) ברציפות למספר חודשי שימוש הוא הטיפול בקו הראשון שלרוב מספיק במידה ואין מחלה קשה.
בנשים שלהן ציסטה שחלתית (אנדומטריומה), לעיתים אין מנוס מניתוח זעיר-פולשני לפרוסקופי לאיבחון סופי וטיפול, בפרט אם פוריות על הפרק.
בחלק מהנשים, שלהם נגעים אגניים עמוקים, בחיץ הרקטו-וגינלי או בדפנות האגן, ניתן לתת תרופות לדיכוי יצירת האסטרוגן בזריקה תלת חודשית (GnRh-a). טיפול זה גורם להתכווצות הנגעים ומקל משמעותית הסבל הקליני, אך החסרון הוא בכך שהטיפול יעיל לתקופה קצרה ועם התחדשות הוסתות הקליניקה חוזרת ביתר שאת. הטיפול שמור לנשים שבהן ניתן לשלב הטיפול כהכנה לטיפולי פוריות, או נשים המתקרבות למנפאוזה ואינן מעוניינות בניתוח.
לאחרונה הוכנסה לשימוש תרופה מסוג פרוגסטרון הקרויה ויזבל (Visabelle) שתוארה במחקרים האחרונים כיעילה בעיקר לכאבים בנשים הסובלות מאנדומטריוזיס, (התרופה עדיין אינה כלולה בסל הבריאות)
ניתוח זעיר-פולשני (לפרוסקופיה)- הניתוח יכול לעזור רבות באיבחון המחלה, ובטיפול במחלקה שטחית (נגעים על קרום מעטפת הבטן), באנדומטריומות (ChocolateCyst), ובנגעים האגניים העמוקים.
הניתוח במחלה זו דורש מיומנות כירורגית גבוהה, בחלק מהמקרים שבהם יש מעורבות מעי או דרכי שתן יש לשלב בניתוח מומחה מנתח נוסף בהתאם לממצאים בבדיקה הטרום ניתוחית.

מה אני מציע לאישה הסובלת מאנדומטריוזיס

ראשית אוזן קשובה ואמפטיה, כפי שתואר לעיל נשים הסובלות מבעיה זו לרוב נמצאות בבירורים שונים כבר מספר שנים, וסבלן הוא עצום, הסבל האישי, זוגי, נפשי, ומיני קשים מנשוא ואני נותן לאישה להרגיש שהגיעה לחוף מבטחים.
ניסיוני הרב בתחום יאפשר לי להתאים לך את הטיפול התרופתי או הכירורגי המתאים לך ביותר

מיומות / שרירנים

שרירני הרחם נפוצים ביותר בנשים בעיקר בשנות הפריון, רק חלק מהשרירנים יגרמו לסמפטומים שיצריכו ניתוח להוצאת השרירן, נשים מעדיפות למצוא מנתח שיוכל להוציא השרירנים ללא כריתת הרחם וללא פתיחת הבטן.

לד"ר כהן ניסיון רב בביצוע לפרוסקופיות והיסטרוסקופיות ניתוחיות  לשרירני הרחם.  ד"ר כהן דוגל בשימור הרחם והנשיות ונמנע ככל הניתן מהוצאת הרחם.

שרירני (מיומות) ברחם

רקע

  • מיומה או שרירן ( FIBROID=MYOMA ), הוא גידול של דופן שריר הרחם.
  • המיומה מהווה את אחד מהגידולים השפירים השכיחים ביותר בגוף האישה
  • בגילאים 20-40 שכיחותה מגיעה עד 20-30%, ובגילאים 40-50 עד 40-50%

תלונות ותסמינים

  • כ-1/3 מהמיומות סימפטומטיות ועשויות לגרום לאחד או יותר מהבאים:
  • דימום וסתי ו/או בין וסתי מוגבר ולא סדיר
  • אי-פיריון
  • סיבוכי הריון ולידה
  • הפלות מוקדמות (בשליש ההריון הראשון)
  • הפלות מאוחרות (בשליש ההריון השני)
  • לידות מוקדמות (לפני שבוע 37)
  • לידות פתולוגיות הדורשות ניתוח קיסרי (מצג עכוז או רחבי)
  • כאבי מחזור
  • נפיחות ותפיחות בבטן התחתונה
  • הפרעה או כאבים בעת קיום יחסי אישות
  • תכיפות ודחיפות בהטלת שתן
  • שינויים בהרגלי היציאות (עצירות/שילשולים)

שאלות נפוצות בענייני מיומות

  • האם המיומה שלי סרטנית?
    המיומה ברוב המכריע של המקרים, היא גידול שפיר, ורק ב- 1/500 – 1/1000 ממאיר.
    לא ניתן כיום לדעת מי מהמיומות סרטנית, מאחר ואין בדיקת דם או הדמייה המאפשרות לאבחן זאת. רק בדיקה פתולוגית במיומה שהוצאה בניתוח תוכל לשלול ממאירות.
  • איך אדע אם יש לי מיומה?
    המיומה יכולה להופיע במיקומים אנטומיים שונים ברחם ולגרום כתוצאה מכך לסימפטומים ותלונות שונות אצל נשים כגון דימום וסתי או בין וסתי כבד ולא סדיר, השתנה תכופה, כאבים וסתיים או בין וסתיים, עצירות או כאבים בקיום יחסים
  • מה הסיבה להופעת מיומות?
    הסיבה להופעת מיומה אינה ידועה, אך כיום הצטברו עדויות רבות לכך שקיימת נטייה גנטית משפחתית להופעת מיומות. גורם סיכון נוסף הוא, ביצוע פרוצדורות כירורגיות ברחם, כגון גרידה או ניתוח רחמי קודם. נשים בשנות הפוריות חשופות לצמיחת מיומות מפאת הפרשת הורמון הקרוי אסטרוגן, המופרש בכמויות מוגברות בטיפולי פוריות, הריון, הנקה ולקראת גיל המעבר.

סוגי מיומות

  • מיומה תת-רירית (Submucosal)- בולטת לחלל הרחם וגורמת לדימום וסתי מוגבר, הארכה של מספר ימי הווסת וכאבים בזמן הווסת. מיומה זו הוכחה כפוגעת בהשתרשות הריונות באופן תקין וכרוכה בעליה בשכיחות הפלות אצל נשים, הסובלות מבעיה זו.
  • מיומה תוך-דפנית (Intramural)- כלואה בין סיבי השריר הבריא, וגורמת לרוב ללחץ על רירית הרחם, ומכאן הגברה בכמות ומשך הווסת החודשית. מיומה זו עשויה גם היא לפגוע בפוריות.
    מיומה תת-סרוזית (Subserosal) – בולטת מדופן הרחם לכיוון חלל הבטן. בד"כ גורמת לסימפטומים אופייניים של לחץ על הרקטום המוביל לעצירות, או לחץ על שלפוחית השתן ואז לקושי בהטלת שתן או לתכיפות בהטלת שתן, ולפרקים אף לדליפת שתן במאמץ.
  • חשוב לציין כי מיומות (שרירנים) רבות משולבות והן יכולות לערב את מרבית דופן הרחם או החלל

טיפולים במיומה

  • טיפולית תרופתיים- גלולות למניעת הריון, תכשירים הורמונליים וזריקות לעצירת הוסת והתקן תוך רחמי מוסג מירנה (המפריש פרוגסטרון).
  • במרפאתו שלי תוכלי לקבל ייעוץ לגבי התאמתך לשיטות טיפוליות שאינן ניתוחיות כגון אמבוליזציה של עורקי הרחם (UAE) ואולטרסאונד ממוקד (FUS).

טיפולים כירורגיים

  • היסטרוסקופיה טיפולית- שיטה ניתוחית בה מוחדר סיב אופטי בהרדמה מבעד לצוואר הרחם לתוך חלל הרחם, ובאמצעות לולאה חשמלית מתבצעת כריתה של המיומה. שיטה זו מתאימה לרוב למיומות של עד 5-6 ס"מ, לעיתים יש צורך ביותר מפעולה אחת ע"מ להסיר את השרירן בשלמותו תוך שימור הרחם.
  • לפרוסקופיה ניתוחית – פרוצדורה בטנית זעיר-פולשנית. מבעד לנקבים זעירים מוחדר סיב אופטי ומספר מכשירים לביצוע כריתת המיומה ללא פתיחת דופן הבטן. שיטה זו מתאימה למיומות גדולות, ניתן לנתח בשיטה זו יותר ממיומה אחת ולשמר את הרחם.
  • השיטה הפתוחה- לשרירנים גדולים המגיעים מעבר לטבור, או שאינם נגישים בשיטה הלפרוסקופית

מתי ואצל מי צריך לטפל ו/או לנתח

  • צריך לטפל כאשר המיומה גורמת לסבל קליני המשבית את האישה מתפקוד ופוגע בחייה שגרה
  • מומלץ לנתח אישה המעוניינת בפוריות בעתיד הקרוב ולה שרירנים שגרמו בעבר לסיבוכי הריון ולידה, או התגלו בעת בירור פוריות ועשויות לפגוע בהצלחות השרשת הריון ולידה במועד

מהו המעקב הרצוי

  • נשים שידוע אצלהן על שרירנים, או שיש סיפור משפחתי של מיומות או שעברו טיפולי פוריות צריכות להקפיד על בדיקה שנתית הכוללת אולטרסאונד גינקולוגי, לאתר גדילת השרירנים בזמן ולטפל בשיטות הזעיר פולשניות
  • במידה ומופיעים תסמינים מאילו שתוארו לעיל כדאי לגשת לבדיקה ע"מ לאבחן ולטפל בזמן

מה אני מציע לאישה שאובחנה אצלה מיומה או ידועה כסובלת ממיומה

  • במרפאתי, אני מתאים לכל אישה את הטיפול המתאים ביותר עבורה במטרה לשפר את איכות חייה ולהמנע ככל הניתן מכריתת הרחם
  • ניסיוני הרב מאפשר לי להמליץ ולבצע את הטיפולים השונים ולעקוב אחרי האישה עד להחלמה מלאה.
  • אני קשוב לצרכיה של האישה ומכבד את רצונותיה ומשתף אותה בקבלת ההחלטה להתאמת טיפול או ניתוח בהתאם לתלונות הקליניות וההמלצות הרפואיות המקובלות

ציסטות שחלתיות

טיפול בציסטה שחלתית דורש ניסיון רב באיבחון והחלטה באיזו ציסטה לטפל ומתי, בעיקר בנשים בשנות הפיריון, ששימור השחלות ותיפקודן קריטי להצלחת הריון.

לד"ר כהן ניסיון רב בביצוע ניתוחים לפרוסקופיים בשחלות, וזכה לפרסים בין-לאומיים יוקרתיים על מחקריו בתחום שימור השחלה שעברה שיזור (Torsion of Ovary)

מה היא ציסטה שחלתית?

זוהי כיסה (Ovarian Cyst) שחלתית, המכילה נוזל או רקמה סולידית, ויכולה להופיע בגילאים שונים (לעיתים נדירות אף בילדות שטרם קבלו מחזור)
רוב הציסטות השחלתיות הן פיזיולוגיות-תפקודיות  (Functional Ovarian Cyst) והן נוצרות כתוצאה מהשינויים ההורמונליים במהלך המחזור החודשי, או בנשים העוברות טיפולי פוריות.  ציסטות אילו לרוב נעלמות מעצמן לאחר הוסת הקרובה, לעיתים יש צורך בטיפול הורמונלי ע"מ לסייע בהעלמותן.  
חלק מהציסטות פתולוגיות (Pathological Ovarian Cyst ) ותדרושנה מעקב או ניתוח בהתאם לקריטריונים שיפורטו בהמשך.

עד כמה ציסטה שחלתית שכיחה?

התופעה שכיחה מאד, וכנראה אצל רוב הנשים שמקבלות מחזור סדיר בשלב כל שהוא של חייהן מופיעה ציסטה שחלתית. אצל נשים בגיל המעבר והמנפאוזה השכיחות יורדת בצורה משמעותית ומופיעה בכ-20% מהנשים.

מהן התופעות הקליניות של ציסטה שחלתית?

מרבית הציסטות אינן גורמות לתלונות קליניות ולרוב מתגלות באקראי בבדיקה שגרתית אצל רופא הנשים. בכ-5% בנשים עם ציסטה שחלתית עשויים להופיע תסמינים קליניים מגוונים הכוללים:

  • כאבי אגן בזמן הוסת ו/או הביוץ
  • כאב חריף שאינו קשור לוסת ועלול להופיע פתאומית או מיידית לאחר קיום יחסים ויכול לנבוע מקרע של הציסטה (Cyst Rupture) , זהו מצב חירום ויש לגשת מיידית לבדיקה במידה ומופיע כאב חריף בעצמה מתגברת לרוב בצד אחד של האגן בנשים בגיל הפוריות.
  • בחלק מהנשים שלהן ציסטה שחלתית גדולה (ובעיקר לאחר טיפולי פוריות) עלול להופיע שיזור של השחלה ו/או החצוצרה (Ovarian/ Adnexal Torsion), זהו מצב חירום שבו השחלה ו/או החצוצרה מסתובבים סביב רצועת החיבור המספקת דם לשחלה ואם לא מאבחנים ומטפלים בזמן, השחלה עשויה לעבור נמק ולהפסיק לתפקד.
  • דימום וסתי או/ בין וסתי מוגבר או שונה בכמותה ומשכה
  • הפרעה בפוריות (במקרים של ציסטות פתולוגיות כגון אנדומטריוזיס)

אבחון ואיפיון הציסטה

אולטרסאונד:
מרבית הציסטות מתגלות בבדיקת אולטרסאונד שגרתית ואקראית אצל רופא הנשים המטפל.
חשוב לאפיין הציסטות השונות ע"י שימוש באולטרסאונד, סמן שחלתי וקליניקה:
ציסטות תיפקודיות (Functional cyst):

מדובר ב-2 סוגי ציסטות המתאפיינות לפי שלב המחזור החודשי:פוליקולרית: מופיעה במחצית המחזור הראשונה-לרוב מדובר בזקיק שלא בייץ, רובן נספגות ספונטנית, באולטרסאונד:הציסטה תראה חלקה עם נוזל צלול, ללא נוזל בחלל הבטן.

לוטאלית: מופיעה במחצית המחזור השניה-לרוב כתוצאה מביוץ ממושך שלא נספג, לעיתים בעת הריון יכולה להשאר למספר חודשים, ואז נספגת, עלולה בהריון לגרום לכאבי בטן. חלק קטן מציסטות אילו עלול לדמם דימום בתוך חלל הציסטה או לחלל הבטן, באופן ספונטני או אחרי קיום יחסים ולגרום לכאב עז חריף שלעיתים דורש התערבות כירורגית-לפרוסקופית דחופה.
באולטרסאונד: הציסטה תראה עתירה בכלי דם, לעיתים כאשר פקעה תראה לא אחידה בצורתה ואז גם יצפה נוזל חפשי בחלל הבטן.

ציסטות פתולוגיות (Pathological Cysts):

ציסטה דרמואידית (Dermoid Cyst): השכיחה ביותר בין הציסטות הפתולוגיות בעיקר בנשים צעירות (עד גיל 40). מכילה רכיבים שונים כגון שומן, שיער, עצמות, סחוס, וגודלת מסיבה לא ידועה. 
באולטרסאונד: תראה הציסטה מרכבת מבחינת תכנה ותכיל מרכיבים נוזלים וסולידים אפייניים.

ציסטאדנומה (Cystadenoma): נובעת מתאי האפיתל המצפים את השחלה, יש 2 סוגים היסטולוגיים: Serous ו-Mucinous, ברובן שפירות.
באולטרסאונד: לראשונה מראה בד"כ לא גדול, מרכב נוזלי וסולידי, השניה לעומתה יכולה להגיע למימדי ענק של מעל ל-20 ס"מ ומראה אפייני ספוגי עם מחיצות מרובות.

אנדומטריומה (Endometrioma): מחלת האנדומטריוזיס (Endometriosis) שכיחה בנשים בשנות הפיריון, מדובר בתאי רירית רחם הנודדים מחוץ לחלל הרחם ומשתרשים באגן במקומות שונים ובעיקר בשחלות. כאשר המחלה בשחלה היא נקראית אנדומטריומה ויכול הלגרום לכאבי מחזור קשים, דימום לא סדיר והפרעה בפיריון.
באולטרסאונד: מראה אפייני לציסטה המכונה -Chocolate Cyst, מכילה נוזל דמי ישן וסמיך דמוי שוקולד.
סמן שחלתי- Ca-125: בדיקת דם המאפשרת לאתר תאי ציפוי (אפיתל) שחלתיים, כאשר ערכה גבוה עד 200 יחב"ל בד"כ מדוברבאנדומטריוזיס, אך לצערינו היא אינה ספציפית
סרטן שחלות (OvarianCancer): מחלה נדירה יחסית (בישראל מתגלות כל שנה כ-320 חולות חדשות), המתחילה לרוב מציסטה שחלתית. בחלק קטן מהחולות יש קשר גנטי המתבטא בנשאות של גן גן לסרטן שד ושחלה (BRCA 1/2). נשים שהן נשאיות של גנים אלו נמצאות בסיכון של עד פי 6-7 ללקות בסרטן שד ו/או שחלות לעומת האוכלוסיה הרגילה.
באולטרסאונד: ישנם סימנים מחשידים כגון, ציסטה מרכבת עם מחיצות ובליטות סולידיות (פפילציות), לעיתים בשלבים מתקדמים ניתן לראות נוזל חפשי באגן.
סמן שחלתי- Ca-125- כאשר הערכים במאות ואלפים עולה הסבירות שמדובר בגידול ממאיר, אם כי גם כאן הסמן אינו ספציפי ויתכנו מצבי מחלה עם סמן תקין.

האם ציסטה עלולה להשפיע על הפוריות?

ברוב המקרים ציסטה שחלתית לא תפגע בפוריות האישה. בחלק מהמקרים שהציסטה גדולה או גורמת לדימומים עלולה להיות קשר לירידה בהצלחות הפיריוניות. במידה והציסטה היא מסוג אנדומטריומה והאישה לא מצליחה להרות יש מקום לשקול ניתוח להוצאת הציסטה.

טיפול בציסטה שחלתית

ההחלטה לטפל בציסטה שחלתית במרפאתי תקבע עפ"י מספר קריטריונים בשיתוף המטופלת:

  • נטייתי הטבעית היא להיות שמרן ככל הניתן בנוגע לניתוחי שחלות בעיקר בנשים בשנות הפיריון.
  • במקרים בהן הציסטה גורמת לסמפטומים באישה ואין מקום לטיפול שמרני (מעקב ו/או טיפול בגלולות), ברוב המקרים הגישה תהיה ניתוח זעיר-פולשני לפרוסקופי, בו הודות למיומנותי אוכל לסייע לך בהוצאת הציסטה ושימור השחלה במידה והמקרה מתאים.
  • במקרים בהם יש חשד לממאירות נבצע הערכה טרום ניתוחית נרחבת שתכלול גם בדיקת CT בטן, בניתוח ישתתף גם גניקולוג -אונקולוגי ובמידה ותתקבל תשובה של ממאירות נעבור לניתוח בשיטה הפתוחה כנהוג כיום בישראל במקרי ממאירות.

טיפול בדימומי האישה

נשים רבות סובלות מדימומים גינקולוגיים כבדים ולא סדירים, ניתן לפתור הבעיה לאחר בירור קצר ולהציע טיפולים יעילים, קלים ומשמרי הרחם.

לד"ר כהן ניסיון רב באיבחון ומציאת פיתרונים מותאמים אישית לכל אישה בכל גיל, ומכל רקע, תוך הקפדה על סטנדרט רפואי גבוה ומעודכן, הקשבה לרצונה של האישה ושימור הרחם.

מי סובלת מדימום גינקולוגי פתולוגי

כ-10-30% מהנשים בגיל הפוריות תסבולנה מדימום וסתי פתולוגי.
נערות צעירות בשנה שנתיים הראשונות של המחזורים הראשונים ונשים לקראת גיל המעבר, עשויות לחוות דימומים כבדים וטורדניים שלעיתים אינם סדירים.
נשים לאחר לידה ובעיקר לידה קיסרית עשויות לחוות דימום בין וסתי
אצל נשים השומרות נידה (כמחצית מהנשים היהודיות בארצינו), הדימום הוסתי הממושך או הבין וסתי עלולים לגרום לבעיה בחיי אישות ואף לגרום לבעיית פיריון.

מה ההגדרה של דימום גינקולוגי פתולוגי

  • טמפון או תחבושת הגיינית הנספגת בתוך כשעה למספר שעות ברציפות
  • צורך להשתמש בהגנה כפולה בפני הדימום (2 תחבושות, טמפון ותחבושת)
  • דימום המצריך החלפת פד או טמפון בלילה
  • דימום מעבר לשבוע ברציפות
  • פליטת קרישי דם מעבר ליום אחד במשך הדימום הוסתי
  • הגבלה בפעילות יומיומית כתוצאה מזרימת דם כבדה
  • סמפטומים של אנמיה כגון עייפות, חולשה או קוצר נשימה
  • דימום בין וסתי שאינו נובע משיכחה או דילוג על גלולות למניעת הריון

כיצד מאבחנים דימום גינקולוגי פתולוגי

רוב הנשים תגענה בתחילה לרופא המשפחה לבירור אנמיה או חולשה, מרביתן התרגלו שנים רבות לדימומים כבדים ואינן יודעות כי מדובר בדימום פתולוגי.

אנמנזה פשוטה תגלה כי מדובר בדימום פתולוגי, יש לוודא כי אין הפרעת קרישה במערכת הדם הגורמת לתופעות אילו.  לאחר בדיקה גינקולוגית הכוללת גם אולטרסאונד גינקולוגי יתגלו מקרים שבהם יש בעיה אנטומית ברחם כגון פוליפ, שרירן (מיומה) או אדנומיוזיס (רירית פולשת לשריר הרחם).  במקרים אחרים הפרעה במערכת ההורמונלית (אנדוקרינית) כגון היפותירואידיזם (תת-תריסיות) יכולה לגרום לדימום פתולוגי ותתגלה בבדיקות דם.

בחלק מהמקרים שאין אבחנה או שיש צורך בהשלמת האבחנה בכדי להתאים טיפול יש לבצע בדיקת היסטרוסקופיה אבחנתית. בנשים בסיכון לממאירות ברירית הרחם (מעל גיל 45, משקל עודף, חשיפה לטיפולי הפרייה או סיפור משפחתי) יש להוסיף ביופסיה מכוונת מרירית הרחם לשלילת ממאירות

 

כיצד מטפלים בדימום גניקולוגי


לאחר השלמת הבירור וקביעת האבחנה לרוב הטיפול הראשוני בנשים המעוניינות בשימור פוטנציאל הפוריות יהיה הורמונלי.  קיימים תכשירים רבים ושונים המשלבים אסטרוגן ופרוגסטרון או פרוגסטרון בלבד כטיפול לדימומים אילו.  קיימים עוד טיפולים תרופתיים שאינם הורמונלים ויכולים להתאים לחלק מהנשים במקרים בהם יש בעיה אנטומית במבנה הרחם הטיפול מוגבר וקרוב לוודאי שלאורך זמן לא יספק ויהיה צורך בהתערבות לרוב בגישה של היסטרוסקופיה ניתוחית.

במקרים בהם הרחם מאד מוגדלת והאישה סיימה את תיכנון המשפחה יתכן ויהיה צורך בכריתת הרחם (לרוב תוצע הגישה הלפרוסקופית)

מה היתרון של טיפול במרפאתו של ד"ר שלומי כהן?

לד"ר כהן ניסיון רב באיבחון וטיפול בדימומים גינקולוגיים פתולוגיים.  עם השנים רכשתי מיומנויות איבחון ופיתרון במקרים סבוכים אשר סבלו מדימומים במשך חודשים ושנים ונרפאו לאחר טיפול במרפאתי.  עקב העיניין הרב בנושא זה שהוא נפוץ מאד וכ- 30% מהנשים עלולות במהלך חייהן לסבול ממנו, פיתחתי מיומנות גבוהה לאיבחון וטיפול בבעיות אילו. מפאת רגישות הנושא בעיקר בנשים שומרות נידה אני מקפיד לבצע בדיקות בתיאום עם רבנים ומכונים רבים בארץ העוסקים בטהרת האישה.

במרפאתי מיטב הכילים האיבחוניים החדשניים ביותר הכוללים אולטרסאונד, היסטרוסקופיה אבחנתית וניתוחית במרפאה וקולפוסקופ המאפשרים לי לתת למטופלת איבחון וטיפול מקצועיים ומדוייקים באותה הפגישה.

דיקור מי שפיר

בעידן החידושים הגנטיים, והיכולת לבדוק במי השפיר מחלות רבות (מיקרוצ'יפ) נשים רבות עדיין מעוניינות לדעת בודאות נשאות של ליקויים גנטים בעובר בכדי להחליט בביטחה כיצד לנהל ההריון.

לד"ר כהן ניסיון רב בביצוע דיקורי מי שפיר, נסיונו הרב כמנתח בכיר מאפשר לו להתמודד גם עם מקרים מרכבים ולבצעם בביטחה ובמיומנות.

דיקור מי שפיר (Amniocenthesis)

  • דיקור מי שפיר מאפשר קבלת אבחנה של כרומוזומי העובר טרום לידה
  • כיום ניתן לבדוק במי שפיר בדיקת מיקרוצ'יפ המאפשרת גילוי של מאות מחלות גנטיות שאינן ניתנות לאיבחון בדרכים אחרות
  • הבדיקה מתבצעת לרוב בשבועות 16-20 להריון, התשובה מתקבלת תוך כ-3 שבועות
  • באמצעות הבדיקה ניתן כיום לאבחן ולקבל החלטות על המשך הריונות בשלבים מוקדמים בטרימסטר השני של ההריון
  • מאפשר קבלת מידע בשיטות חדשניות (גנטיקה מולקולרית) שלא ניתן לקבל בדרך אחרת (רלוונטי לאישה הידועה כנשאית למחלה גנטית)

למי מומלץ לבצע דיקור מי שפיר

  • אם בגיל 35 ןמעלה בעת הכניסה להריון
  • כאשר ידועה הפרעה כרומוזומלית אצל האם או האב
  • כאשר בעבר נולד ילד עם תסמונת דאון
  • כאשר במשפחה נולד ילד חולה במום עמוד שדרה פתוח
  • כאשר הסיכון המשוקלל של החלבון העוברי מתחת ל- 1:386
  • כאשר בסקירת מערכות העובר עולה חשד למום אנטומי בעובר
  • לפי המלצת יועץ גנטי
  • חשד להדבקה במחלה זיהומית היכולה לסכן התפתחות העובר (לדוגמא CMV)

כיצד מתבצעת הבדיקה

  • לאחר היכרות עם האישה וקבלת הסברים מפורטים על משמעות הבדיקה, והתשובה האפשרית אני מבצע אולטרסאונד לאיתור הנקודה להחדרת מחט הבדיקה
  • מבצעים רחצה קפדנית עם תמיסת חיטוי אלכוהולית
  • תחת הנחיית אולטרסאונד מתבצע הדיקור כאשר מחט הבדיקה מודגמת בכל רגע נתון, אני מוודא שהעובר אינו בדרכה
  • לאחר שאיבת מי השפיר (כ-20 סמ"ק) המחט מוצאת ומקום עובר חיטוי נוסף
  • מבצעים שוב אולטרסאונד לוודא שדופק העובר תקין ויש תנועות
  • לאחר מנוחה בת מספר דקות האשה משתחררת לביתה
  • ביום שאחרי הדיקור מומלצת מנוחה בבית
  • התשובה מתקבלת בתוך 21 ימים
  • ניתן לזרז התשובה בנוגע לתסמונת דאון (ועוד 4 כרומוזומים נוספים) ע"י שימוש בטכנולוגיית FISH, אז ניתן לקבל תשובה בתוך48-72 שעות

מה היתרון שמציע לך ד"ר שלומי כהן בביצוע דיקור מי שפיר

ניסיון רב בביצוע הבדיקה, מעקב אישי וליווי צמוד לכל אורך הדרך עד קבלת התשובה במהירות האפשרית.

צינתור חצוצרות

חסימת חצוצרות מהווה סיבה שכיחה יחסית לאי פריון, ניתן בפעולה פשוטה (לעיתים במרפאה) לבצע פתיחה של החצוצרות ולהמנע מטיפולי הפרייה.

לד"ר כהן ניסיון רב בצנתור חצוצרות בשיטה ייחודית וחדשנית, המשלבת היסטרוסקופיה וצנתור החצוצרות בהנחיית אולטרסאונד עם אחוזי הצלחה גבוהים.

  • כ-30% מהנשים הסובלות מאי-פיריון ע"ר מכאני (חסימה בחצוצרות או בחלל הרחם)
  • מתוכן כ-15-20% סובלות מחסימה קריבנית (חסימה בחלק החצוצרה המתחבר לרחם=Proximal Tubal Occlusion)
  • הסיבות לחסימה זו הן לרוב דלקות אגניות, טיפולים כירורגים בחלל הרחם (גרידה, ניתוח רחמי) או פוליפים (גידולים גבעוליים שפירים של רירית הרחם) החוסמים את פתח החצוצרה בכניסתה לחלל הרחם

איך מתגלה חסימה זו?

  • לרוב בעת ביצוע צילום רחם (לבירור אי פוריות), אין מעבר של חומר ניגודי לחצוצרות
  • בעת היסטרוסקופיה אבחנתית (לבירור אי פוריות), מתגלה כי פתחי החצוצרות הקריבניים חסומות בהידבקויות או פוליפים

כיצד ניתן לטפל בחסימה זו?


בשיטה זאת אשר פותחה על-ידי הצנתור מתבצע בשיטה היסטרוסקופיות – בהנחיית אולטרסאונד – במרפאתי ניתן לבצע בעת מיני היסטרוסקופיה טיפולית לבצע החדרת צנתר סיליקון סלקטיבי ובאמצעות הזלפת תמיסה פיזיולוגית לפתוח את החסימה בהנחיית אולטרסאונד.

יתרונות  השיטה

  • מאפשרת אבחון וטיפול בעת ביצוע היסטרוסקופיה במרפאתי
  • בצידה ומתגלים פוליפים או הידבקויות ניתן לטפל בהם באותו המעמד ללא צורך לקבוע ניתוח נוסף
  • אין חשיפה לקרינה רדיואקטיבית-השימוש בתמיסה פיזיולוגית בלבד (Saline)
  • אין אפשרות לתגובה של רגישות יתר עקב שימוש בתמיסה פיזיולוגית
  • מאפשרת לאישה המעוניינת להרות באופן ספונטני או בסיוע ללא צורך בהפריית מבחנה במשך 6 חודשים לאחר הצנתור
  • במידה והאישה רוצה ניתן לבצע את כל התהליך בחדר ניתוח בהקדמה קלה

הצלחות בצנתור החצוצרות

  • הסיכויים לפתוח את החצוצרות מגיעות עד ל-90% הספרות העולמית והנסיון הישראלי.
  • הסיכויים להריון ספונטני או בסיוע (ללא הפריית מבחנה) מגיעים עד 30-40% בטווח של כחצי שנה מהצנתור לפי נתונים עולמיים וישראלים.

מה אני מציע לנשים שמגיעות אלי עם אבחנה של חסימת חצוצרות קריבנית?

  • בפגישת ההיכרות מתבצעת הערכה של מצב הפריון של האישה: בדיקות הרמונליות, התגובה השחלתית לטיפולים קודמים ובדיקת הזרע של בן הזוג.
  • בהתאם לנתונים האישיים של המטופלת לעיל אנו מבצעים תיאום ציפיות בנוגע למיקום ביצוע הצינתור וסיכויי הצלחתו.

צילומי רחם

מהו צילום רחם?

בדיקה שנועדה לוודא שהחצוצרות פתוחות, בעת ברור אי-פוריות.

איך אני מבצע את הבדיקה?

יערך לך שאלון טלפוני קצר ע"י המתאמת הקלינית לודא שקיימת אינדיקציה לבדיקה ושאינך רגישה ליוד, ואין צורך בהכנה מיוחדת לבדיקה.

בעת הבדיקה את ומלווה נפגשים איתי בכניסה למכון הרנטגן להיכרות לפני הבדיקה

בחדר השיקוף אני מבצע החדרה של צינורית דקיקה עם בלונית דרך צוואר הרחם , ודרכה מזריק כ-5 סמ"ק חומר ניגודי תחת שיקוף רנטגן.

בזכות הניסיון הרב שצברתי בביצוע בדיקות אילו, והשימוש בצינורית המיוחדת, הבדיקה מתבצעת ללא כאבים ובמינימום של אי- נוחות למטופלת.

למי מבצעים הבדיקה?

נשים שמנסות להרות, והועלה חשד לחסימה בחצוצרות (מקום מפגש הזרע והביצית).

איזה סוגי חסימות קיימים בחצוצרות?

  • חסימה קריבנית (פרוקסימלית)- חסימה באזור חיבור וכניסת החצוצרה לרחם. חסימה זאת ניתנת לפתיחה ע"י פעולה של צנתור חצוצרות בגישה נרתיקית ללא חתכים בבטן.
  • חסימה רחיקנית (דיסטלית)-חסימה באזור מפגש החצוצרה עם השחלה. חסימה זאת ניתן לפתיחה בגישה של לפרוסקופיה ניתוחית, או ע"י חסימת החצוצרות בסלילי ESSURE

מה היתרונות בביצוע הבדיקה?

  • אבחון נכון יכול למנוע שימוש מיותר בתרופות להגברת ביוץ בזמן שהמעבר בחצוצרות חסום.
  • מטופלות רבות הרות באופן ספונטני לאחר ביצוע הבדיקה, ככל הנראה בשל מעבר חומר הניגוד שפותח חלק מחסימות החצוצרות תוך כדי הבדיקה עצמה.

ניתוח קיסרי פרטי

שיעור הניתוחים הקיסריים בעליה מתמדת, חלק גדול מהניתוחים מתוכננים וידועים מראש, היולדת ובן/בת זוגה מעדיפים להכיר מראש את המנתח ולתאם עימו חוויה אישית באוירה מקצועית, רגועה ותומכת
לד"ר כהן נסיון של מאות רבות של ניתוחים קיסריים פרטיים, במשך השנים פיתח טכניקה לסגירת החתך בצורה אסטטית עם תפרים נמסים המאפשרת התאוששות מהירה עם מינימום כאבים המאפשרת התפנות לדבר החשוב באמת-הטיפול ביילוד החדש.

רקע

  • שיעור הלידות בניתוחים הקיסריים בעלייה מתמדת בישראל ובעולם כולו.
  • כיום כ-20-25% מההריונות מסתיימים בלידה קיסרית. (ישנן ארצות בעולם בהן מרבית הלידות הן בניתוח קיסרי מתוכנן (כגון ברזיל).
  • נשים רבות בוחרות בסיום הריונן באופן מתוכנן וידוע ולא להגיע לניתוח דחוף או בהול עקב סיבות שונות שעלולות להתגלות במהלך הלידה כגון חוסר התקדמות הלידה בקצב המקובל, חשד למצוקה עוברית, התעייפות האם, דימום כבד, צניחת חבל הטבור ועוד.
  • היולדת ובן/בת זוגה מעוניינים כיום יותר מתמיד לבחור מראש את המנתח, לברר מהי מיומנותו ונסיונו, ולקבל חווית לידה קיסרית אחרת-אישית ופרטית.

הסיבות העיקריות לניתוח קיסרי מתוכנן

  • מצג עכוז או רגליים.
  • לידה קיסרית קודמת ו/או הטווית נגד ללידה רגילה, כגון- עובר גדול, מצג עובר פתולוגי בהריון הנוכחי.
  • טראומה מלידה נרתיקית קודמת עם נזק לרצפת האגן-קרעים דרגה 3-4, צניחת איברי האגן.
  • הריון מרובה עוברים (תאומים, שלישיות).
  • עובר גדול, או מחלה עוברית.
  • סיבה אימהית (מחלות אימהיות כגון יתר-לחץ דם, סכרת הריון, הרפס וגינלי פעיל).
  • בעיה שילייתית-שיליית פתח שלמה או חלקית ,דימומים כבדים סב-לידתיים.
  •  2 ניתוחים קיסריים קודמים או יותר.
  • חתך קיסרי ארכי (קלאסי) קודם.
  • ניתוח רחמי קודם לכריתת שרירני הרחם בו היתה המלצה ללידה קיסרית מתוכננת.
  • קרע של הרחם בלידה קודמת, או בניתוח גינקולוגי קודם (היסטרוסקופיה, גרידה גדולה).
  • הריון IVF   ו/או פונדקאות.
  • רצון היולדת לסיום את ההיריון באופן מתוכנן וידוע.

רצון היולדת היא אחת מהסיבות המובילות כיום לניתוח קיסרי. נשים רבות שחוו לידה קודמת לא נעימה, שלעיתים הייתה ממושכת וכואבת, או שהסתיימה בלידת ואקום או מלקחיים, צוות עייף שהתחלף בלידה מס' פעמים, גיל יולדת מתקדם, הריון שהושג לאחר מאמצים רבים (טיפולי פוריות מפרכים), ונשים המעוניינות לשמר את הנרתיק במימדיו הנוכחים, ולהמנע מהסיכון של קרעים ברצפת האגן וצניחת הרחם או שלפוחית השתן או הרקטום,
סיבות אילו מובילות כיום נשים רבות לתור אחרי לידה קיסרית פרטית ומתוכננת מראש.

זמן התאוששות

  • במידה וההחלמה כמתוכנן תוכלי להשתחרר תוך 48-72 שעות מהניתוח לביתך.
  • כל זמן שהותך במחלקה אלווה אותך ככל הנדרש עד לשחרורך הביתה ואעמוד בקשר ישיר ורציף עם צוות הרופאים והאחיות בביה"ח שמכירים אותי שנים רבות.
  • לאחר השחרור אני וצוות המרפאה נעמוד לרשותך עד לביקורת שתערך 6 שבועות לאחר הלידה.

סיבוכים וסיכונים אפשריים

לעיתים נדירות עלולים להופיע חום ודימומים אשר יצריכו טיפול באנטיביוטיקה או  מוצרי דם.

מה אני מציע ליולדת הרוצה ניתוח קיסרי פרטי ושאינו ניתן ברפואה הציבורית

  • מיומנות רבה בביצוע  אלפי ניתוחים קיסריים קלים ומורכבים כאחד ,מאפשרת לי להעניק לך ניתוח מקצועי באווירה רגועה וחיובית .
  • ידיעה מראש של התאריך ושעת הניתוח .
  • חילוץ העובר תוך ביצוע חתך עורי מינימאלי ואסטטי, ופתיחת הבטן בשכבות באופן לא טראומטי. שיקל עליך את ההחלמה וההתאוששות .
  • תפירה אסתטית של העור , אשר אינה נראית לעיין ואינה דורשת הוצאת תפרים או סיכות לאחר הניתוח.
  • בזכות השיטה הניתוחית וניסיוני הרב, הכאבים מינימלים ולרוב כעבור יממה חולפים כמעט לחלוטין.
  • בתקופת ההחלמה מהירה ויעילה, בה תוכלי להתנייד במהירות, ולהתפנות לטפל בתינוק החדש.

חשוב שתדעי,  חברות הביטוח מאשרות החזר כספי עבור הניתוח והאשפוז.

היסטרוסקופיה ניתוחית במרפאה

לד"ר כהן ניסיון רב בביצוע היסטרוסקופיות ניתוחיות במרפאה, והוא חלוץ השיטה בארץ. לאחר השתלמות אצל Sardo Dr. Attilio Di Spiezio באיטליה, ו- Rudi Campo בבלגיה דר כהן את ייסד המרפאה ב HMC הרצליה מדיקל סנטר, להיסטרוסקופיה . לאחר רכישת ניסיון רב של מאות רבות של מקרים תוך הקפדה על השתלמויות מדי שנה במקומות נוספים מובילים בעולם למדתי להקשיב לרצונן של הנשים ולאפשר להן את הטיפול הנכון והמתאים להן ביותר.אני מאפשר לכל אישה לקבל את הטיפול האישי הנכון והמתאים לה ביותר בכדי לסייע לה להחלים בביטחה במקצועיות ובמהירות.

כיצד הפעולה מתבצעת

לאחר שיחת היכרות והסבר על השיטה, ובירור ההתוויה לביצוע הבדיקה מתחילים בהיסטרוסקופיה אבחנתית למציאת בעיה פתולוגית. הבדיקה מתבצעת על כיסא גינקולוגי חדשני, ללא שימוש במפסק ספקולום), ללא שימוש בצובטן צווארי (טנקולום) וללא צורך בהרדמה. 
במהלך הבדיקת מוזלפת כמות קטנה של תמיסה פיזיולוגית המאפשרת החדרת הסיב ללא כאבים לחלל הרחם לצורך איבחון ותיעוד הממצאים. לפי הממצאים והרגשת המטופלת ניתן להתקדם להיסטרוסקופיה טיפולית באותו מעמד. בחלק מהמקרים בהם יש ממצאים הקטנים מ-2 ס"מ והניתנים לטיפול במקום, מוחדרים מלקחיים או אלקטרודה זעירים המאפשרים להשלים הטיפול באותו מעמד.

אילו מקרים מטופלים בשיטה זאת

  • נשים עם פוליפים או שרירנים קטנים מ-2 ס"מ, על גבעול.
  • הידבקויות או מחיצה בחלל הרחם או תיקון מבנה רחם דיסמורפי.
  • שאריות הריון קטנות מ-2 ס"מ במוקד יחיד.
  • התקנים תוך רחמיים שלא ניתן להוציאם במרפאה.
  • סגירת חצוצרות.

האם יש צורך בהרדמה

הצורך בהרדמה הוא אישי, מעלות השיטה והנסיון הרב שלי בביצועה מאפשר לי לאתר את הנשים שיכולות לעבור הפעולה ללא כל הרדמה, או עם משככי כאבים בלבד ולבצע הפעולה במקום.
בשאר המקרים הפעולה הניתוחית תתבצע בחדר הניתוח עם הרדמה מקומית או כללית בהתאם למקרה.

מה סיכוני הפעולה

הסיכונים קטנים, דימום או זיהום (נדיר מאד), חלק מהנשים אינן מתאימות לשיטת טיפול זאת ויהיה צורך להשלים הטיפול במועד אחר בהרדמה בחדר ניתוח.

מה זמן ההתאוששות לאחר ההיסטרוסקופיה

אין למעשה זמן התאוששות כיוון שאין הרדמה ואין צורך בהרחבת צוואר הרחם.

האם יש כאבים לאחר ההיסטרוסקופיה

לרוב אין כאבים, במקרים מסויימים הנשים מציינות מיחושים הדומים לאילו של הוסת, ולכן כאשר אישה מגיעה מראש לפעולה שכזו תוכל לקבל במקום משככי כאבים לפני התחלת הפעולה במידה ותרצה.

תוך כמה זמן אפשר להרות אחרי היסטרוסקופיה ניתוחית במרפאה

ניתן לנסות להרות כבר במחזור שלאחר הפעולה.

ניתן כבר לפנות למתאמת שלי לקבוע תור:

  • ניסיוני הרב מאפשר לי להציע לנשים המתאימות לעבור הפעולה האבחנתית והטיפולית במשולב.
  • הציוד המתקדם והזעיר יחד עם הטכניקה והאווירה הנעימה והתומכת במרפאה, נשים רבות מעדיפות לעבור הפעולה ללא הרדמה.
  • ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית וניתוחית בשיטת ה-See& Treat מאפשר חזרה מיידית לפעילות שגרתית ללא צורך בזמן החלמה.