מיומה בהריון – כל מה שרצית לדעת על מיומות ברחם בתקופת הריון

מיומה או שרירן (FIBROID, UTERUS MYOMATOUS), היא פתולוגיה שכיחה מאד בנשים צעירות. בכ-30-40% מהנשים בגיל הפוריות יש שרירנים. אולם רק בכ-30% מהנשים יופיעו סימפטומים שיצריכו מתן טיפול כלשהוא להקלה בתסמינים.

מה עלול לקרות בהריון לנשים עם מיומות ברחם?

אצל רוב הנשים לא יופיעו תסמינים וההריון והלידה יעבור בהצלחה. אולם אצל חלק מהנשים עלולות להיות פתולוגיות שעלולות לשנות את מהלך הניסיונות להרות, מהלך ההריון עצמו ו/או הלידה. התסמינים שעלולים להפריע בהריון או בלידה בנשים אשר להן מיומות ברחם:

  • קושי בכניסה להריון – אצל נשים אשר השרירנים בולטים לחלל הרחם או דוחקים את רירית הרחם יתכנו קשיים בקליטה להריון בשל הקטנת שטח הפנים של רירית הרחם לקליטה מוצלחת של ההריון.
  • הפלות בטרימסר הראשון – בנשים עם שרירנים הבולטים או מעוותים את חלל הרחם עלולות להופיע הפלות בטרימסר הראשון בשכיחות גבוהה יותר.
  • דימומים בטרימסר הראשון – עלולים להופיע דימומים כתוצאה מכך שהמיומה "מתחרה" בהריון על אספקת הדם, במקרה בו השרירן יושב בדופן הפנימית של הרחם וניזון מאפסקת הדם של העורקים הספירליים, הרי שיש פגיעה באספקת הדם להריון, ואז יופיעו דימומים שבחלק מהמקרים יסתיימו בהפלה.
  • כאבים חריפים במהלך ההריון – עם גדילת והתמתחות הרחם במהלך ההריון, אספקת הדם באופן טבעי מופנית להריון ולשיליה המפתחת. בחלק מהמקרים לא תהיה אספקת דם לשרירנים ואילו עלולים לעבור תהליך של "התנזלות" או מעין יצירת נמק בשרירן כתוצאה מאספקת דם מופחתת. התוצאה תהיה כאבים עזים וחריפים בהם האישה נאלצת להגיע לבדיקה בחירום ולעיתים לאישפוז.
  • השתרשות לקויה של השיליה – בחלק מהמקרים של נשים שהרו עם שרירני הרחם עלולה להיות השתרשות לקויה של השיליה- שיליית פתח, ושיליה נעוצה במקרים בהם היו ניתוחי רחם קודמים. מצבים אילו עלולים לגרום לדימומים במחצית השניה של ההריון ולגרום ללידה מוקדמת או לידה קיסרית.
  • TUMOR PREVIA– זה מצב בו השרירן דוחק את הרחם וחוסם את תעלת הלידה ואינו מאפשר לידה נרתיקית אלא קיסרית בלבד.
  • סיבוכים עובריים- כתוצאה מהשתשרות לקויה של השיליה או אספקת דם ירודה לרחם או דחיקה ל חלל הרחם ע"י השרירנים, עלולה להווצר בעיה עוברית של משקל עובר ויילוד נמוכים מהרצוי שעלולים לגרום לשינוי במהלך ההריון וצורך במעקב וניטור תכופים ולעיתים לידה מוקדמת פיזיולוגית או יזומה.
  • (לרשימת התסמינים המלאה למיומות)

הטיפול במקרים של סיבוכי הריון ולידה בנשים עם מיומות ברחם

ככלל נשים בהריון בעלות שרירנים ברחם, מחשבות בהריון בסיכון גבוה ויש לנהלו במסגרות המתאימות בקהילה או באישפוז בהתאם לתסמינים ומידת חומרתם:

  • בנשים שחוות קושי בכניסה או שמירה על ההריון יש המלצה לבצע טיפול להקטנת השרירנים בדרך תרופתית (שימוש בתכשיר חדש ESMYA) , או בדרך כירורגית (היסטרוסקופיה ניתוחית או לפרוסקופיה ניתוחית כתלות בגודל ובמיקום השרירנים)
  • בדימומים בטרימסטר הראשון של ההריון – יש להקפיד על מנוחה ותמיכה הורמונלית לחיזוק ההריון עד שהשליה תתפתח ותחזיק את ההריון.
  • כאבים חריפים במהלך ההריון – ניתן לטפל ביעילות בתכשירים נוגדי דלקת ממשפחת ה-NSAID כגון נקסין, איבופרופן, במידה ואין רגישות ואין קרבה ללידה. מנוחה רבה בנוסף לתכשירים אלו תעזור לנשים להתגבר על התסמינים ולהמשיך בהריון.
  • השתרשות לקויה של השיליה – אין אפשרות לשנות מהלך השתרשות השיליה, אך יש לעקוב אחרי מיקום השיליה שלעיתים יכולה לעלות עם התקדמת ההריון, ברוב המקרים לא יהיה מנוס מסיום ההריון בניתוח קיסרי.
  • TUMOR PREVIA- במצבים אילו לא ניתן אלא להמתין עד סיום ההריון ברוב המקרים בניתוח קיסרי, לאחר תקופת משכב הלידה ניתן לבצע ניתוח לפרוסקופי (זעיר פולשני) ולהסיר את השרירן.
  • סיבוכים עובריים-אילו כאמור דורשים ניטור קפדני במרפאות הריון בסיכון,בחלק מהמקרים אין מנוס מלידה קיסרית.

לסיכום מרבית ההריונות עם שרירנים חולפים בהצלחה, בחלקם עלולים להיות סיבוכים שידרשו שמירת הריון, לידה קיסרית. יש להעריך לאחר תקופת משכב הלידה את השרירן מחדש ולשקול באיזו דרך כדאי לטפל ע"מ להמנע מסיבוכים חוזרים בהריונות הבאים.

איך מוציאים התקן תוך רחמי (גם במהלך הריון)

איך מוציאים התקן תוך רחמי ש"אבד", גם בהריון רצוי?

אצל מרבית הנשים אין בעיה להסיר התקן תוך רחמי. בחלק מהנשים, עלול חוט ההתקן להתקפל לתוך תעלת צוואר הרחם או להתלש בניסיון להוצאת ההתקן וכך ההתקן נותר ברחם. בכדי להוציאו יש להשתמש במלקחי "קרוקודיל" מיוחדות המאפשרות ללכוד את ההתקן התוך-רחמי תחת בקרה אולטרסונית או תחושתית לפי ניסיון הרופא וכך להוציא ההתקן.

עם זאת, לעיתים ישנם מקרים בהם לא ניתן גם בשיטה זאת להסיר ההתקן התוך רחמי ואז יש להוציא את ההתקן באמצעות היסטרוסקופיה (לקריאה מורחבת בנושא היסטרוסקופיה להוצאת התקן תוך רחמי). עד לאחרונה, פעולה זאת התבצעה עם היסטרוסקופ בקוטר גדול בהרדמה כללית ותוך הרחבת צוואר הרחם בחדר הניתוח. בשנים האחרונות, בזכות מיזעור מערכת ההיסטרוסקופיה ניתן לבצע הפעולה במרפאה, תוך החדרת מלקחיים זעירות (בקוטר של 1.3 מ"מ) דרך תעלת העבודה, לכידת חוט או זרוע ההתקן התוך רחמי ושליפתו במהירות, ביעילות וללא כאבים.
הפעולה מתאפשרת בשיטה הקרויה: SEE& TREAT (ראה וטפל) ומאפשרת לשלוף ההתקן האבוד במרפאה ללא צורך בהרדמה, הרחבת צוואר הרחם או כניסה לחדר הניתוח. ההצלחות הן ודאיות בשיטה ההיסטרוסקופית שתוארה לעיל ואינה דורשת שימוש במשככי כאבים. קוטרו הדק במיוחד של ההיסטרוסקופ המאפשר לבצע פעולה בשיטה SEE&TREAT אינו גורם לכאבים ואינו דורש הרחבת צוואר הרחם ע"מ לאפשר החדרת ההיסטרוסקופ ולבצע הפעולה.

היתרון הגדול הנוסף של השיטה הוא שאין צורך בזמן התאוששות בכלל, המטופלת יכולה להמשיך בשיגרת יומה ללא צורך באישפוז או חופשת מחלה.

הוצאת התקן תוך רחמי בעת הריון

לאחרונה פורסם שימוש בשיטה זו במקרים ייחודיים של הריון עם התקן תוך-רחמי. אלו מצבים חריגים שכן הריון עם התקן נדירים (פחות מ-1%) וברוב המקרים אינם מתפתחים, ואם כבר מתפתח ההריון אזי יש המלצה ברורה להסיר ההתקן ע"מ לאפשר המשך תקין של ההריון, למרות הסיכונים של הוצאת ההתקן בהריון חי.

במקרים בהם לא צלחה השיטה הקלאסית של הוצאת ההתקן עם מלקחיים, ניתן להוציא א תההתקן באמצעות שיטת ההיסטרוסקופיה שתוארה לעיל, תוך שימור ההריון החי עם תוצאות מצויינות.

במחקר שפורסם לאחרונה ע"י ד"ר כהן וחב', נמצא כי ב-7/8 מקרים הוצא ההתקן בשלמותו בהיסטרוסוקפיה בהריון בטרימסטר הראשון תוך שימור ההריון. בכל 7 המקרים בהם דווחה הצלחה ההריונות התפתחו תקין והנשים ילדו ילדים בריאים במועד.
זהו כמובן אתגר כירורגי ומקצועי שכן עד כה לא תוארה שיטה זו כאופציה לטיפול, ובנשים בהם לא צלח הניסיון הקונוונציונלי להסרת ההתקן היתה המלצה ברורה לסיים את ההריון בשל הסיכונים הרבים של: זיהום, דימום, ירידת מים מוקדמת, פגיעה ביצירת האיברים העובריים ולידות מוקדמות, ולפי המלצות אירגון הבריאות האמריקאי ( NIH ) מלפני מספר שנים, יש המלצה לסיים מיידית הריון בו יש התקן ולא צלח הניסיון להוציאו.
לסיכום, ניתן כיום בקלות לטפל בהתקנים "אבודים" גם כאשר כבר האישה בהריון, השימוש בהיסטרוסקופ זעיר בשיטת SEE&TREAT, במרפאה מאפשר הצלחה מיידית בהוצאת ההתקנים ללא צורך בהרדמה או בכניסה לחדר ניתוח וללא צורך בזמן התאוששות.

מיומות בגיל המעבר

מיומות (שרירנים) בגיל המעבר

מיומה או שרירן (Fibroid) הוא הגידול השפיר השני בשכיחותו בגוף האישה לאחר שומה (Mole).  גילאי היארעות (ההסתברות לחלות במחלה) השרירנים הם בשיאם בעשור החמישי לחיים סביב גיל המנפאוזה (בלות) ומגיעה עד כ-50% בנשים בגילאי ה-50.

בנשים ממוצא אפריקאי היארעות השרירנים אף גבוהה יותר ויכולה להגיע עד 80% בגיל 50.  ידוע כיום כי מעבר לתורשה ברורה ביצירת השרירנים ושכיחותם, להורמון המין הנקבי האסטרוגן תפקיד חשוב בהופעת ושיגשוג השרירנים. נשים בעלות משקל עודף, או שנחשפו לכמויות גבוהות של הורמונים בטיפולי פוריות עלולות לפתח שרירנים סימפטומטיים.

עם הופעת תסמיני גיל המעבר, ברוב הנשים יש תקופה של גדילת יתר של השרירנים, ככל הנראה מרגישות יתר ברקמת השרירנים לקולטני האסטרוגן, שעולה טבעית ברמתו לפני התחלת הירידה בגיל המעבר.  ואכן לאחר כשנה מתחילת התסמינים והעדר הוסת, מתחיל תהליך של התכווצות השרירנים.

כיצד מיומות משפיעות על אישה בגיל המעבר?

נשים אשר סובלות מדימומים כבדים וממושכים, או תסמיני נפיחות, תפיחות בבטן או לחץ על איברים סמוכים כגון שלפוחית השתן או המעי, או כאבי אגן כרוניים המתגברים בעת הוסת, הביוץ או במגע מיני – יהנו מ"תור הזהב"  כאשר השרירנים יתחילו תהליך טבעי של התכווצות והתכנסות, והתסמינים יחלו להשתפר בהדרגה. (לרשימה התסמינים של מיומות) 

השרירנים אינם נעלמים, אך עקב ירידה ברמות האסטרוגן המופרשות באופן טבעי מהשחלות יש זרימת דם מופחתת לרקמת השרירן ומתחיל תהליך של עצירת הגדילה ואף נסיגה מסוימת בגודלם של השרירנים.  עבור נשים הסובלות בעיקר מדימומים כתסמין עיקרי, זהו מעין "חוף מבטחים" קליני שכן עם הפסקות הדימום הוסתי יפסקו הדימומים הכבדים עקב נוכחות השרירן, תסמיני האנמיה ישתפרו ויעלמו בהדרגה (בהנחה שמקורם הוא השרירן), והאישה תחוש הטבה קלינית ניכרת.

לגבי תסמיני לחץ, נפיחות בבטן ולחץ על איברים סמוכים הרי שהקליניקה היא אינדיווידואלית: אצל חלק מהנשים יהיה שיפור ולא יהיה צורך בטיפול נוסף ואצל אחרות יהיה צורך בהמשך טיפול.  חשוב לוודא שאין פגיעה בתיפקוד הכליות וללודא הן ע"י בדיקות דם לבתיפקוד הכיליה ואולטרסאונד מכוון לכליות לוודא שאין פגיעה כילייתית כתוצאה מלחץ השרירן על מערכת השתן.

מה קורה אצל נשים המקבלות טיפולים הורמונליים בגיל המעבר?

נשים המקבלות טיפולים הורמונליים לטפל בתסמיני גיל המעבר ואשר להם שרירנים, עלולות לסבול מהמשך תסמיני הדימום הלחץ והכאבים האגניים בעת המנפאוזה.

אצל חלק מהנשים שהדימום פסק לחלוטין עלולים להתחדש דימומים, ואצל חלק מהנשים יש צמיחה פתאומי של השרירן למרות גיל המעבר.

יש גם נשים שאינן מקבלות טיפול הורמונלי והשרירן עלול אצלהן לגדול עצמונית, בנשים אילו יש לבצע בירור מדויק הכולל אולטרסאונד וגינלי עם זרימות דם (דופלר) ואולי אך לשקול MRI עם הזרקת חומר ניגודי (גדוליניום) על מנת לאתר את השרירנים החשודים שבהם מופיע תהליך נמקי.  נמק המופיע בשרירן מעלה חשד לקיום תהליך ממאיר בשרירן ויש להסירו בהקדם האפשרי.

האם שרירן יכול להפוך לגידול ממאיר בגיל המעבר?

שאלה נפוצה היא האם מיומות יכולות להתפתח לגידולים ממאירים בגיל המעבר. זהו תהליך נדיר יחסית המתרחש בכ-1/300 נשים אשר להן שרירנים בגיל המנפאוזה.  מכיוון שאין סמן בבדיקת דם או בבדיקה קלינית, למעט רמזים הניתנים מבדיקת אולטרסאונד או MRI , האבחנה קשה במיוחד, ויש המלצה לשקול כריתת הרחם במקרים שבהם שרירנים מתחילים לגדול במנפאוזה, ובפרט אילו הגורמים לדימומים למרות גיל המנפאוזה.

אילו טיפולים ניתן לתת לנשים הסובלות ממיומות בגיל המעבר?

לרוב הטיפול הוא הפסקת טיפול הורמונלי אם ניתן ומעקב, אם למרות זאת השרירן ממשיך לגדול או לגרום לדימום או לחצים יש לשקול הסרת הרחם בכדי להקטין הסיכון להתמרה ממארת של השרירן.  מכיוון ושרירן הגדל בקצב מהיר במנפאוזה ו/או המדגים סימני נמק בבדיקת אולטרסאונד או MRI  רצוי לבצע הסרת הרחם בשלמותו בכדי לוודא כי אין גידול ממאיר בשרירן.  מומלץ להמנע מניתוח הסרת שרירן בלפרוסקופיה בגיל המעבר מהחשש לפיזור גידול בעת כתישת הממצא לצורך הסרת השרירן, וההמלצה היא להסיר את הרחם בשלמותו בגישה לפרוסקופית או הגישה הפתוחה. לקריאה נוספת על מיומות או לפרוסקופיה

תסמינים של מיומות (שרירנים) ברחם

תסמיני מיומות

מיומות (או שרירני הרחם) הם גידולים שפירים של שריר הרחם, המופעים בשכיחות גבוהה (עד כ-40-50% בגילאי 40-50), והעשויים לגרום למספר תסמינים קליניים. עם זאת, אחת הבעיות בזיהוי מיומות אצל נשים, היא שבכמחצית מהמקרים המיומות לא יגרמו לתלונות קליניות או להופעת תסמינים כלל, אלא יתגלו בבדיקה גינקולוגית שגרתית.
במחצית הנשים השניה, הסימפטומטית, התלונה העיקרית שתגרום לנשים להגיע להיבדק הם התסמינים הבאים:

  • דימום וסתי מוגבר וכבד (קרוי גם מנורגיה=Menorrhagia) – התסמין המוכר והנפוץ ביותר למיומות.
  • דימום בין וסתי כבד (קרוי גם מטרורגיה=Metrorrhagia), כלומר, דימום משמעותי שאינו בתקופת הוסת.
  • כאבים בעת הוסת או בתקופת הביוץ
  • כאבים בעת קיום יחסי מין (Dysmenrorrhea, Mittelschmerz, Dyspareunia )
  • לחץ מורגש על דרכי השתן
  • עצירות או שילשולים
  • הרגשת נפיחות ותפיחות בבטן
  • אי-פריון (Infertility)

מתי צריך ללכת להיבדק עקב חשש למיומות

רוב הנשים חוששות כי דימום מוגבר וכבד מעיד על בעיה חמורה לרבות מחלה ממארת, ולפיכך יבואו להבדק במהירות בעוד שבתסמינים אחרים כגון לחץ, מלאות נפיחות כאבים ואפילו אי פיריון יביאו את הנשים לרוב אחרי מספר חודשים או אפילו שנים של סבל לבדיקה גינקולוגית.

קבוצת נשים נוספת שתגיע עם תסמיני מיומות להבדק תהיינה נשים בגיל הפוריות המנסות להרות, בנשים אילו תתגלה מיומה עקב דימומים כבדים, אי-פיריון או קשיים בניסיונות להרות.  במקרים אילו יש חשיבות גבוהה למיקום המיומות ברחם:

  • במידה והמיומות מוקמות במעטפת החיצונית של הרחם הן לרוב יתנו תסמינים של לחץ וכאבים בלבד ולא דימום או הפרעה לפיריון.
  • במידה והמיומה היא בדופן השרירית עצמה של הרחם וקרוב לרירית הרחם, המיומה עשויה לגרום הן לסמינים של דימום וקרוב לוודאי גם להפרעה בפוריות מפאת הלחץ על רירית הרחם. לחץ זה עשוי למנוע השתרשות של הריונות, לגרום להפלות או לידות מוקדמות.  כיום ידוע בדרגת ודאות גבוהה כי שרירנים המצוים בחלל הרחם עצמו יגרמו לדימומים וישפיעו באופן שלילי על קליטת הריונות ובמקרים אילו מומלץ לא להמתין לתסמינים אלא לטפל מיידית.

תסמיני מיומות בגיל המעבר

בנשים בגיל המעבר (מנופאוזה או גיל הבלות) התסמין העיקרי שיוביל את האשה להבדק הוא גדילה בנפח השרירן, המביא לנפיחות בבטן ולחצים ולעיתים לדימום. נשים בגיל הבלות הנוטלות תכשירים הורמונלים להקלה בתסמיני גיל המעבר עלולות לסבול מהופעה של תסמינים אילו הקשורים בגדילה פתאומית של המיומות והופעה של דימומים אחרי למעלה משנה ללא דימום וסתי סדיר. תסמינים אלו דורשים ביקור מיידי אצל הגניקולוג.

דרכי הטיפול בשרירנים

הפתרונות החדשים לטיפול בשרירנים מעודדים ומאפשרים למצוא טיפול כמעט לכל אישה עם שרירנים.

  • בנשים שאינן  חוות את התסמינים שהוצגו לעיל, ברוב המקרים אין צורך לטפל.
  • בנשים אשר סובלות מתסמיני דימומים או כאבים ניתן לנסות טיפול תרופתי כטיפול ראשוני יעיל למדי.  לרוב טיפול בתכשירים המכילים פרוגסטרון (הורמון מין נשי המופרש מהשחלה), יכולים לסייע ולמנוע בחלק מהמקרים התערבות כירורגית.
  • ישנם טיפולים כגון תיסחוף עורקי הרחם (UAE) או אולטרסאונד ממוקד שיכולים אף הם במקרים נבחרים לעצור גדילת השרירנים ולמנוע ניתוח.  אך כיום הטכניקות הזעיר פולשניות הכירורגיות מאפשרות מתן מענה מהיר ומדויק הכולל הסרה שלמה של השרירנים. ניתן להסיר שרירנים בגישה היסטרוסקופית (סיב אופטי כירורגי המוחדר דרך צוואר הרחם) או לפרוסקופיה – נקבים זעירים בדופן הבטן המאפשרים כריתת השרירנים ללא פתיחת הבטן באמצעות סיב אופטי וכלים זעירים.

היסטרוסקופיה או צילום רחם?

בקרב נשים קיים לעיתים בלבול לגבי כלי האבחון המדוייק מבין הכלים הנפוצים – צילום רחם, אולטרסאונד או היסטרוסקופיה אבחנתית. בואו נעשה סדר.

היסטרוסקופיה או צילום רחם? מה בוחרים

עד לפני מספר שנים הבדיקה המועדפת לאנטומיה של הרחם הייתה צילום הרחם (HYSTEROSALPINGOGRAPHY) או בקצרה, HSG.
בדיקת ה-HSG בוצעה אצל נשים שהתקשו להרות או שהיה ספק לגבי קיום בעיה אנטומית היכולה להסביר גם דימומים כגון פוליפ או מיומה (שרירן). היתרון העיקרי של בדיקת ה HSG הוא יכולתה להדגים בבירור מעבר חומר ניגודי דרך החצוצרות ובכך למעשה לתת מידע על מבנה החצוצרות ותיפקודן הפיזיולוגי.

כאשר האולטרסאונד נכנס לשימוש

לפני מספר שנים עם השיפור ברזולוציה של מכשירי האולטרסאונד וכניסה לשימוש של מתמרים וגינליים (מכשירים גניקולוגיים היכולים להמיר אות פיזי כלשהו לאות חשמלי ולהפך, לשם מדידה, בקרה או העברת מידע), הושג שיפור משמעותי בבדיקת אנטומיית הרחם לפני טיפולי פוריות או לבירור דימומים לא סדירים.
אך גם אולטרסאונד זה היה מוגבל ובמידה והיה צורך בהדמיית החצוצרות והמעבר בהן. לא ניתן היה לעשות זאת אלא אם נעשה שימוש בחומר ייעודי המאפשר לראות מעבר דרך החצוצרות בזמן בדיקת האולטרסאונד. מפאת מחירו הגבוה של חומר זה, ודיאגנוזה חלקית של תוצאותיו, שיטה זו לא צלחה וכמעט אינה בשימוש קליני בעולם.

היסטרוסקופיה אבחנתית

כיום, לצורך ביצוע בדיקה אבחנתית של חלל הרחם עומדת לפנינו כיום מערכת של היסטרוסוקפיה אבחנתית, שבעשור האחרון גם הפכה להיות ניתוחית במקום, ומאפשרת איבחון חד משמעי וטיפול במעמד זה. השיטה נקראת SEE&TREAT ומתבצעת במרפאה גינקולוגית ייעודית ללא צורך בהכנות מיוחדות, ללא הרדמה, ללא הרחבת צוואר הרחם וללא שימוש במפסק וגינלי.
לבדיקת ואיבחון חלל הרחם, פתולוגיות כגון הידבקויות או ליקויים מבניים, ההיסטרוסקופיה האבחנתית היא הבדיקה הנבחרת. בדיקת ההיסטרוסקופיה האבחנתית נחשבת כסטנדרט האיכותי והגבוה ביותר לאיבחון חלל הרחם ומהווה למעשה פריצת דרך טכנולוגית במעבר מבדיקת הדמייה כגון צילום הרחם ו/או אולטרסאונד, לשיטה זעיר פולשנית המתאפשרת לביצוע במרפאה גינקולוגית ייעודית. ונותנת אבחנה במקום.
שיטת ההיסטרוסקופיה המתבצעת כ-SEE&TREAT מאפשרת לפתור חלק מליקויי הפיריון בו במקום, במינימום אי נוחות לאישה ללא צורך בזמן החלמה, וללא צורך בהרדמה כלשהיא, ומהווה נידבך חשוב באבחנה וטיפול באישה הסובלת מאי פיריון ע"ר מכאני או דימומים לא סדירים.
עם זאת, יש לזכור כי בדיקת ה-HSG (צילום הרחם), נותרה כיום הבדיקה המועדפת לאיבחון תקינות המעבר בחצוצרות ויש לבצעה בצד ההיסטרוסקופיה כחלק מהבירור לנשים המתקשות להרות, בפרט לפני התחלת טפולי הפריית מבחנה. לקריאה מלאה על היסטרוסקופיה אבחנתית.

היסטרוסקופיה להוצאת התקן תוך רחמי

היסטרוסקופיה להוצאת התקן תוך רחמי

אצל מרבית הנשים אין בעיה להסיר התקן תוך רחמי. עם זאת, בחלק מהמקרים, עלול חוט ההתקן להתקפל לתוך תעלת צוואר הרחם או להיתלש בניסיון להוצאת ההתקן וכך ההתקן נותר ברחם. בכדי להוציאו יש להשתמש במלקחיים מיוחדות המאפשרות ללכוד ההתקן תחת בקרה אולטרסונית או תחושתית ולהוציא ההתקן.

עם זאת, לעיתים יש מקרים בהם לא ניתן גם בשיטה זאת להסיר ההתקן התוך רחמי ואז יש להוציא את ההתקן באמצעות היסטרוסקופ. בעבר פעולה זאת התבצעה עם היסטרוסקופ בקוטר גדול בהרדמה כללית ותוך הרחבת צוואר הרחם בחדר הניתוח, אולם כיום בזכות מיזעור הטלסקופים והציודים ההיסטרוסקופיים אין בעייה לבצע הפעולה במרפאה, תוך החדרת מלקחיים זעירות (בקוטר של 1.3 מ"מ!), לכידת חוט או זרוע ההתקן התוך רחמי ושליפתו במהירות. היסטרוסקופיה זו קרויה "היסטרוסקופיה בשיטת See & Treatומאפשרת שליפת התקן תוך רחמי במרפאה ללא צורך בהרדמה, ללא הרחבת צוואר הרחם או כניסה לחדר הניתוח.

כיצד ההיסטרוסקופיה להוצאת ההתקן מתבצעת

במהלך הבדיקת מוזלפת כמות קטנה של תמיסה פיזיולוגית המאפשרת החדרת הסיב האופטי ללא כאבים לחלל הרחם לצורך איבחון ותיעוד הממצאים. בשלב השני מוחדרים מלקחיים זעירות לצורך שליפת ההתקן התוך רחמי.

האם יש סיכונים בהיסטרוסקופיה?

ההצלחות הן ודאיות בשיטה ההיסטרוסקופית שתוארה לעיל ואינה דורשת שימוש במשככי כאבים. קוטרו הדק במיוחד של ההיסטרוסקופ המאפשר לבצע פעולה בשיטה See & Treat אינו גורם לכאבים ואינו דורש הרחבת צוואר הרחם על מנת לאפשר החדרת ההיסטרוסקופ ולבצע את הפעולה.
ניתן גם במקרים ייחודיים של הריון עם התקן שהאישה חפצה להשאירו ולא ניתן היה להוציא את ההתקן בשיטה הרגילה, להוציאו עם היסטרוסקופ. השיטה דורשת מיומנות רבה שכן פעולה לא נכונה עלולה לגרום להפלת ההריון הרצוי. יתרון שיטת ה- See & Treat ברור ומאפשר טיפול מייד יבמרפאת הרופא גם במקרים יוצאי דופן שכאילו.

היסטרוסקופיה אבחנתית בזמן מחזור או דימום

היסטרוסקופיה אבחנתית לרוב אינה ניתנת לביצוע בזמן דימום וסתי כבד.
הדימום מסתיר את דפנות הרחם ואינו מאפשר אבחנה מדויקת, כך שבמקרים שבהם אין דחיפות רפואית לביצוע הבדיקה (כגון מקרי אי-פיריון: חשד למחיצה רחמית או מום רחם אחר, או בעיית אנטומית-מכאנית העלולה לגרום לאי-פיריון ולדימומים כבדים ולא סדירים כגון: פוליפ או שרירן) עדיף לבצע הבדיקה עם תום הדימום הוסתי.
את ההיסטרוסקופיה עדיף לבצע לפני הביוץ, שכן לאחר מכן רירית הרחם מתעבה ועלולה להקשות על אבחנות כגון מחיצה רחמית או ליקוי מולד במבנה הרחם.

חשוב לציין כי במקרים בהם יש שארית הריון לאחר הפסקת הריון או לידה הגורמת לדימומים לא סדירים קשה לרוב לתאם הבדיקת למצב בו אין דימום כלל ואז בהגברה קלה של לחץ הנוזלים ניתן לבצע הבדיקה ולהגיע לאבחנה.
כך גם לגבי דימומים לא סדירים הנובעים מבעיה אנטומית (פוליפ/מיומה)- יתכנו דימומים לא צפויים בעת תזמון הבדיקה, אם לא מדובר בדימום כבד אלא דימום קל (כמו בימי התחתה או סיום הדימום הוסתי) ניתן לבצע הבדיקה ולהגיע לאבחנה.

האם יש סיכונים בביצוע בדיקת היסטרוסוקפיה בזמן מחזור?

  • האם יש סיכון לזיהום? הסיכונים לזיהום קטנים מאד. היסטרוסוקפיה אבחנתית נחשבת פעולה "נקיה" ואין צורך ליטול אנטיביוטיקה מניעתית. כמובן שנשים עם מחלת חום או שהיו חולות במחלת חום עד שבוע לפני הבדיקה מומלץ לדחות הבדיקה ולהתרחק ממחלת החום.
  • האם יש סיכון לניקוב הרחם בפעולה? הסיכון לניקוב הרחם בפעולה זעיר ביותר והוא בעיקר תלוי בניסיון המבצע. רופא מנוסה ידע לווסת את זרם הנוזלים ולהגביר העוצמה כך ששאריות הדימום ישטפו וניתן יהיה לצפות במסלול ההיסטרוסקופ לכל אורכו.

היסטרוסקופיה אבחנתית לאחר הפלה

היסטרוסקופיה אבחנתית לאחר הפלה

חלק מהבירור המקובל להפלות חוזרות היא בדיקת ההיסטרוסקופיה האבחנתית.  בדיקת ההיסטרוסקופיה מהווה את הבדיקה הנבחרת (Gold Standard) לאיבחון מומי הרחם, הידבקויות, שרירנים, פוליפים ואדנומיוזיס.

האפשרות לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית במרפאה ללא צורך בהרדמה מאפשר לי לתת לאישה תמיכה שלא מדובר בבעיה אנטומית מולדת או נרכשת, ובמידה וקיימת בעיה שכזאת ניתן במקום בחלק מהמקרים לבצע היסטרוסקופיה בשיטת See &Treat ולטפל בליקוי.

ההיסטרוסקופיה היא בדיקה בטוחה, פשוטה, לא כואבת וחד משמעית המאפשרת להמנע מעגמת הנפש הכרוכה בהפלה ולמנוע הישנות של הפלות נוספות במקרים בהם הרקע אינו גנטי אלא אנטומי.  האולטרסאונד הגינקולוגי הרגיל אינו מאפשר איבחון מדויק מספיק ויש להשלים בדיקת היסטרוסקופיה לאחר הפלה.

סיבה נוספת לביצוע היסטרוסקופיה לאחר הפלה, היא איתור ושלילה של שאריות הריון לאחר הפלה שהסתיימה בגרידה ולהמנע מעיכובים נוספים בכניסה הבאה להריון בשל בעיה זו.

מכיון שההיסטרוסקופיה היא כלי זמין כיום במרפאה ואינה דורשת הכנות מורכבות, צום והרדמה, ניתן במקום לבצעה ולהתקדם באבחנה.  היסטרוסקופיה אבחנתית מאפשרת גם לתעד בתמונות את מבנה הרחם כך שבמידה ויש דיעות שונות לגבי מבנה הרחם לאחר צילום רחם או אולטרסאונד בדיקת ההיסטרוסקופיה מאפשרת לתת מענה סופי לסוגיה זו.

באמצעות ההיסטרוסוקפיה ניתן לבצע במרפאה פתיחה של הידבקויות, פתיחה של חלק מהמחיצות ותיקון מבנה רחם דיסמורפי (מבנה רחם פתולוגי מולד העשוי להיות כרוך בהפלות חוזרות).

כיצד היסטרוסקופיה מבוצעת?

אני מבצע את הבדיקה ע"י החדרת סיב טלסקופי זעיר בקוטר 2 מ"מ לנרתיק ותוך כדי הזלפת תמיסת מים פיזיולוגיים (סליין), אני מאתר את פתח צוואר הרחם ומחדיר את הסיב דרכו. הסיב מחובר בקצהו למערכת טלוידאו המאפשרת שידור אמיתי וצבעוני של האנטומיה של רחם הנבדקת. בזמן הבדיקה, המטופלת והרופא צופים בתוצאות בזמן אמת על מסך טלוויזיה גדול. במידת הצורך תמונות נבחרות מתועדות ומשתלבות בדו"ח המונפק לידי המטופלת בתום הפעולה.

רקע על הפלות

כ-15% מההריונות בטרימסטר הראשון וכ-3% מההריונות בטרימסטרים השני והשלישי מסתיימים בהפלות. מדובר אמנם באירוע שכיח למדי ונהוג לנחם את האישה שחווה הפלה כי אחד מ-5 הריונות יסתיים בהפלה, אך אצל כל אישה כל הריון רצוי הוא אירוע מכונן ויש לתת לו את מירב הסיכויים להצליח.

אצל כל אישה המקבלת תשובת הריון חיובית וממתינה לבדיקת האולטרסאונד הראשונה לשמוע ולראות את דופק העובר קיים חשש רב ומוצדק מהפלה.  מי לא מכירה חברה טובה, קרובת משפחה או שכנה שהפילה, והחשש להפלה קיים אצל כל אישה.

הפלות חוזרות מוגדרות לפי האסכולה הבריטית כ-3 הפלות רצופות ואז יש הטוויה לבצע בירור מקיף לסיבת ההפלות.  בארה"ב מומלץ לאחר 2 הפלות רצופות לבצע בירור.  ב-2 המקרים מדובר על הפלות בטרימסטר הראשון, הפלה בטרימסטר שני או שלישי דורשת בירור מיידי ואין להמתין להפלות נוספות.

אמנם הסיבה העיקרית להפלות בטרימסטר הראשון הן על רקע גנטי, דהיינו משהו במטען הגנטי של אותו ההריון היה לא תקין, אך בחלק לא מבוטל מהמקרים ליקוי אנטומי מולד במבנה הרחם: מחיצה, או מבנה דיסמורפי יכולים להוות הסיבה להפלה. סיבות אנטומיות אחרות יכולות להיות: הידבקויות, שרירנים, פוליפים או אדנומיוזיס.

ניתן כבר לפנות למתאמת שלי לקבוע תור להיסטרוסקופיה

  • בידיי המיומנות, הפעולה קצרה ואינה כואבת. אפשרית גם בנשים שטרם ילדו.
  • בדיקת איבחונית במרפאה, עם סיב אופטי דקיק להסתכלות בחלל הרחם.
  • ניתן לחזור לפעילות שגרתית לאחר הבדיקה.

היסטרוסקופיה אבחנתית במהלך טיפולי פוריות

כ-15% מהזוגות המנסים להרות סובלים מבעיה של אי פוריות.
בכדי להשלים בירור בעייה זו יש לבצע מספר בדיקות אצל בני הזוג לרבות היסטרוסוקפיה אבחנתית. בדיקת ההיסטרוסוקפיה האבחנתית (להבדיל מהיסטרוסקופיה ניתוחית) הינה בדיקה פשוטה, קלה לא כואבת וקצרה המבוצעת באמצעות סיב אופטי זעיר של 2-3 מ"מ ומאפשרת לקבל מידע רב שלא ניתן לקבלו בדרך אחרת ולמנוע עוגמת נפש וכניסה למעגל של טיפולי פוריות ללא הצלחה וללא סיבה נראית לעין.
ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית לפני הפריית מבחנה היא חיונית, ומתבצעת במרבית מדינות העולם המערבי כחלק מהבירור לפני התחלת טיפולי ההפרייה. מפאת זמינות טיפולי ההפרייה בישראל יש נטיה לדחות ביצוע ההיסטרוסקופיה מסיבות שאינן רלוונטיות יותר. בעבר הבדיקה הייתה מבוצעת בהרדמה בחדר הניתוח, אולם כיום עקב זמינות הציוד המזערי, ניתן לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית במרפאה ללא הרדמה וללא צורך בהרחבת צוואר הרחם ולקבל תשובה מיידית לגבי תקינות מבנה הרחם.התועלת בבדיקת ההיסטרוסקופיה האבחנתית ברורה והיא חייבת להתבצע לפני התחלת טיפולי הפרייה, ולפני טיפולי פיריון בכלל. אגב, ליקויים אנטומיים אחראים לכ-30% ממקרי אי הפריון באישה, ויתכן שבעקבות ההגדרות החדשות שנכנסו לתוקף ב-2014 לגבי תקינות מבנה הרחם אף ליותר.


מאחר ואין דרך אחרת לאתר ליקויים אילו הכוללים: מחיצה שלמה או חלקית, הידבקויות, מבנה דיסמורפי (היצרות מולדת במבנה הרחם), אין מנוס מביצוע היסטרוסוקפיה אבחנתית בה ניתן לאתר בעיות אלו בפעולה פשוטה.
מעבר לכך, היסטרוסוקפיה במרפאה מאפשרת לבצע איבחון וטיפול במקום בחלק גדול מהמקרים של ליקויים במבנה רחם מולד, ולאפשר לנשים הסובלות מאי פריון להשיג הצלחות טובות יותר ולהמנע מעגמת הנפש הכרוכה בכישלונות בטיפולי הפיריון.
לקריאה מורחבת על היסטרסקופיה אבחנתית

 

כיצד היסטרוסקופיה אבחנתית מבוצעת?

  • אנו עורכים שיחה בה את (והמלווה שאיתך) מקבלים הסברים על הבדיקה
  • ההיסטרוסקופיה האבחנתית עצמה מתבצעת על כיסא גינקולוגי. כשאת מוכנה, מתבצעת החדרה של סיב טלסקופי זעיר להרתיק ותוך כדי הזלפת תמיסת מים מיוחדת, מאותר צוואר הרחם ומחדיר את הסיב דרכו. הסיב מצלם את חלל הרחם ומשדר למסך טלוויזיה גדול בכל רגע נתון (צילום צבעוני). אם יש צורך, אני בוחר תמונות ספציפיות לתיעוד ולמסירה .
  • לאחר ביצוע הבדיקה נשב במשרדי לסיכום הבדיקה וקבלת המלצות להמשך טיפול.

מיומות/שרירנים

שרירני הרחם נפוצים ביותר בנשים בעיקר בשנות הפריון, רק חלק מהשרירנים יגרמו לסמפטומים שיצריכו ניתוח להוצאת השרירן, נשים מעדיפות למצוא מנתח שיוכל להוציא השרירנים ללא כריתת הרחם וללא פתיחת הבטן.

לד"ר כהן ניסיון רב בביצוע לפרוסקופיות והיסטרוסקופיות ניתוחיות  לשרירני הרחם.  ד"ר כהן דוגל בשימור הרחם והנשיות ונמנע ככל הניתן מהוצאת הרחם.

שרירני (מיומות) ברחם

רקע

  • מיומה או שרירן ( FIBROID=MYOMA ), הוא גידול של דופן שריר הרחם.
  • המיומה מהווה את אחד מהגידולים השפירים השכיחים ביותר בגוף האישה
  • בגילאים 20-40 שכיחותה מגיעה עד 20-30%, ובגילאים 40-50 עד 40-50%

תלונות ותסמינים

  • כ-1/3 מהמיומות סימפטומטיות ועשויות לגרום לאחד או יותר מהבאים:
  • דימום וסתי ו/או בין וסתי מוגבר ולא סדיר
  • אי-פיריון
  • סיבוכי הריון ולידה
  • הפלות מוקדמות (בשליש ההריון הראשון)
  • הפלות מאוחרות (בשליש ההריון השני)
  • לידות מוקדמות (לפני שבוע 37)
  • לידות פתולוגיות הדורשות ניתוח קיסרי (מצג עכוז או רחבי)
  • כאבי מחזור
  • נפיחות ותפיחות בבטן התחתונה
  • הפרעה או כאבים בעת קיום יחסי אישות
  • תכיפות ודחיפות בהטלת שתן
  • שינויים בהרגלי היציאות (עצירות/שילשולים)

שאלות נפוצות בענייני מיומות

  • האם המיומה שלי סרטנית?
    המיומה ברוב המכריע של המקרים, היא גידול שפיר, ורק ב- 1/500 – 1/1000 ממאיר.
    לא ניתן כיום לדעת מי מהמיומות סרטנית, מאחר ואין בדיקת דם או הדמייה המאפשרות לאבחן זאת. רק בדיקה פתולוגית במיומה שהוצאה בניתוח תוכל לשלול ממאירות.
  • איך אדע אם יש לי מיומה?
    המיומה יכולה להופיע במיקומים אנטומיים שונים ברחם ולגרום כתוצאה מכך לסימפטומים ותלונות שונות אצל נשים כגון דימום וסתי או בין וסתי כבד ולא סדיר, השתנה תכופה, כאבים וסתיים או בין וסתיים, עצירות או כאבים בקיום יחסים
  • מה הסיבה להופעת מיומות?
    הסיבה להופעת מיומה אינה ידועה, אך כיום הצטברו עדויות רבות לכך שקיימת נטייה גנטית משפחתית להופעת מיומות. גורם סיכון נוסף הוא, ביצוע פרוצדורות כירורגיות ברחם, כגון גרידה או ניתוח רחמי קודם. נשים בשנות הפוריות חשופות לצמיחת מיומות מפאת הפרשת הורמון הקרוי אסטרוגן, המופרש בכמויות מוגברות בטיפולי פוריות, הריון, הנקה ולקראת גיל המעבר.

סוגי מיומות

  • מיומה תת-רירית (Submucosal)- בולטת לחלל הרחם וגורמת לדימום וסתי מוגבר, הארכה של מספר ימי הווסת וכאבים בזמן הווסת. מיומה זו הוכחה כפוגעת בהשתרשות הריונות באופן תקין וכרוכה בעליה בשכיחות הפלות אצל נשים, הסובלות מבעיה זו.
  • מיומה תוך-דפנית (Intramural)- כלואה בין סיבי השריר הבריא, וגורמת לרוב ללחץ על רירית הרחם, ומכאן הגברה בכמות ומשך הווסת החודשית. מיומה זו עשויה גם היא לפגוע בפוריות.
    מיומה תת-סרוזית (Subserosal) – בולטת מדופן הרחם לכיוון חלל הבטן. בד"כ גורמת לסימפטומים אופייניים של לחץ על הרקטום המוביל לעצירות, או לחץ על שלפוחית השתן ואז לקושי בהטלת שתן או לתכיפות בהטלת שתן, ולפרקים אף לדליפת שתן במאמץ.
  • חשוב לציין כי מיומות (שרירנים) רבות משולבות והן יכולות לערב את מרבית דופן הרחם או החלל

טיפולים במיומה

  • טיפולית תרופתיים- גלולות למניעת הריון, תכשירים הורמונליים וזריקות לעצירת הוסת והתקן תוך רחמי מוסג מירנה (המפריש פרוגסטרון).
  • במרפאתו שלי תוכלי לקבל ייעוץ לגבי התאמתך לשיטות טיפוליות שאינן ניתוחיות כגון אמבוליזציה של עורקי הרחם (UAE) ואולטרסאונד ממוקד (FUS).

טיפולים כירורגיים

  • היסטרוסקופיה טיפולית- שיטה ניתוחית בה מוחדר סיב אופטי בהרדמה מבעד לצוואר הרחם לתוך חלל הרחם, ובאמצעות לולאה חשמלית מתבצעת כריתה של המיומה. שיטה זו מתאימה לרוב למיומות של עד 5-6 ס"מ, לעיתים יש צורך ביותר מפעולה אחת ע"מ להסיר את השרירן בשלמותו תוך שימור הרחם.
  • לפרוסקופיה ניתוחית – פרוצדורה בטנית זעיר-פולשנית. מבעד לנקבים זעירים מוחדר סיב אופטי ומספר מכשירים לביצוע כריתת המיומה ללא פתיחת דופן הבטן. שיטה זו מתאימה למיומות גדולות, ניתן לנתח בשיטה זו יותר ממיומה אחת ולשמר את הרחם.
  • השיטה הפתוחה- לשרירנים גדולים המגיעים מעבר לטבור, או שאינם נגישים בשיטה הלפרוסקופית

מתי ואצל מי צריך לטפל ו/או לנתח

  • צריך לטפל כאשר המיומה גורמת לסבל קליני המשבית את האישה מתפקוד ופוגע בחייה שגרה
  • מומלץ לנתח אישה המעוניינת בפוריות בעתיד הקרוב ולה שרירנים שגרמו בעבר לסיבוכי הריון ולידה, או התגלו בעת בירור פוריות ועשויות לפגוע בהצלחות השרשת הריון ולידה במועד

מהו המעקב הרצוי

  • נשים שידוע אצלהן על שרירנים, או שיש סיפור משפחתי של מיומות או שעברו טיפולי פוריות צריכות להקפיד על בדיקה שנתית הכוללת אולטרסאונד גינקולוגי, לאתר גדילת השרירנים בזמן ולטפל בשיטות הזעיר פולשניות
  • במידה ומופיעים תסמינים מאילו שתוארו לעיל כדאי לגשת לבדיקה ע"מ לאבחן ולטפל בזמן

מה אני מציע לאישה שאובחנה אצלה מיומה או ידועה כסובלת ממיומה

  • במרפאתי, אני מתאים לכל אישה את הטיפול המתאים ביותר עבורה במטרה לשפר את איכות חייה ולהמנע ככל הניתן מכריתת הרחם
  • ניסיוני הרב מאפשר לי להמליץ ולבצע את הטיפולים השונים ולעקוב אחרי האישה עד להחלמה מלאה.
  • אני קשוב לצרכיה של האישה ומכבד את רצונותיה ומשתף אותה בקבלת ההחלטה להתאמת טיפול או ניתוח בהתאם לתלונות הקליניות וההמלצות הרפואיות המקובלות